Кровоизлияние в мозг при родах: всё, что важно знать родителям

Что такое кровоизлияние в мозг при родах и почему это нас беспокоит?

Здравствуйте, я здесь, чтобы поговорить о деликатной, но важной теме – кровоизлиянии в мозг у новорожденных детей. Я понимаю, что это звучит пугающе, и могу только представить беспокойство, которое возникает у молодых или будущих родителей, когда они слышат этот термин. Но моя цель не напугать, а наоборот: объяснить, что это значит, почему это происходит и что можно сделать, используя самый простой и понятный язык, как будто мы беседуем за чашкой кофе.

Так что же такое кровоизлияние в мозг при родах? На профессиональном языке мы иногда называем это «внутричерепным кровоизлиянием у новорожденного», но базовая идея довольно проста: речь идет о состоянии, при котором происходит утечка крови из кровеносного сосуда внутри или вокруг маленького и нежного мозга ребенка. Это кровоизлияние может произойти незадолго до родов, непосредственно во время них или в первые дни после. Важно понимать, что мозг новорожденного – это невероятно сложный и хрупкий орган, который всё еще находится в процессе активного развития. Поэтому любое кровоизлияние в этой области считается состоянием, требующим немедленного медицинского внимания и тщательной оценки. Это не то, что можно игнорировать, поскольку оно имеет потенциал причинить вред.

Понимание того, что это потенциально экстренная ситуация, подчеркивает особую уязвимость младенцев в момент драматического перехода от защищенной жизни в утробе к внешнему миру. Сам процесс родов, со всей его сложностью и связанным с ним давлением, является значимым фактором, но, как мы увидим далее, существуют и другие факторы, связанные со зрелостью ребенка и его общим состоянием здоровья, которые могут способствовать возникновению кровоизлияния в мозг.

В этой статье мы шаг за шагом погрузимся в эту тему. Мы поймем, что существуют разные типы кровоизлияний, обсудим факторы, которые могут повысить риск, научимся распознавать подозрительные признаки, познакомимся с общепринятыми методами диагностики и лечения, а также затронем важный вопрос – каковы возможные последствия и что можно сделать, чтобы заранее снизить риск. Цель – дать вам, родителям, знания и инструменты для борьбы, потому что знание – это сила, а понимание может уменьшить тревогу.

Типы кровоизлияний в мозг у младенцев: в чем различия?

Когда мы говорим о кровоизлиянии в мозг при родах, важно понимать, что это не однородное состояние. Существуют различные типы кровоизлияний, и разница между ними в основном связана с точным местоположением кровоизлияния внутри черепа и по отношению к мозговой ткани и оболочкам, которые её окружают. Я не буду здесь вдаваться во все сложные анатомические детали, поскольку это менее важно для общего понимания, но стоит ознакомиться с некоторыми из наиболее распространенных типов, поскольку тип и расположение кровоизлияния влияют на признаки, лечение и возможные последствия.

1. Внутрижелудочковое кровоизлияние (ВЖК): Это наиболее распространенный тип кровоизлияния, особенно часто встречающийся у недоношенных детей. «Желудочки» в мозге – это небольшие полости, заполненные специальной жидкостью (спинномозговой жидкостью). У недоношенных детей, особенно родившихся очень рано, есть определенная область рядом с желудочками, содержащая нежную сеть крошечных кровеносных сосудов, которые еще не завершили свое развитие. Эти сосуды очень хрупкие и уязвимы к изменениям кровяного давления или кровотока, поэтому они могут разорваться и кровоточить в желудочки или прилегающие к ним области. Эта тесная связь между ВЖК и недоношенностью подчеркивает важный момент: кровоизлияние не всегда напрямую связано с трудностями в самих родах, а происходит из-за врожденной биологической уязвимости недоношенного ребенка. Его кровеносные сосуды просто еще не «готовы» к внешнему миру и давлению, которое он с собой несет. Поэтому в отделениях для недоношенных детей медицинский персонал регулярно следит за недоношенными с риском развития ВЖК.
2. Субарахноидальное кровоизлияние (САК): Наш мозг окружен несколькими слоями тонких оболочек. Это кровоизлияние происходит в пространстве между самим мозгом и одной из этих оболочек, паутинной оболочкой (арахноидальной). Это может произойти как у доношенных, так и у недоношенных детей, и иногда связано с внутриутробным дистрессом или легкой травмой при родах.
3. Субдуральное кровоизлияние (СДК): Это кровоизлияние происходит между паутинной оболочкой и более внешней и жесткой оболочкой, окружающей мозг, называемой «твердой мозговой оболочкой». Этот тип кровоизлияния чаще связан с механической травмой во время родов, например, при трудных, длительных родах или родах с использованием инструментов, таких как вакуум или щипцы. Силы, воздействующие на голову ребенка во время таких родов, могут привести к разрыву кровеносных сосудов в этой области. Эта связь с родовой травмой указывает на другой путь образования кровоизлияния, более связанный с самим событием родов, в отличие от ВЖК, которое больше связано с внутренней зрелостью ребенка.
4. Внутримозговое кровоизлияние (ВМК): Это кровоизлияние, происходящее внутри самой мозговой ткани. Это менее распространенный, но обычно более серьезный тип, поскольку он непосредственно повреждает клетки мозга. Оно может быть связано с тяжелой травмой, проблемами свертываемости крови или осложнением другого типа кровоизлияния (например, тяжелого ВЖК).

Хочу еще раз подчеркнуть: тип кровоизлияния, его расположение и, главное, насколько оно обширно (идет ли речь о маленькой капле крови или о значительном кровоизлиянии, оказывающем давление на мозг) – всё это сильно влияет на клиническую картину, необходимое лечение и шансы на полное выздоровление или развитие проблем в будущем.

Почему это происходит? Факторы риска кровоизлияния в мозг при родах

Почему у одного ребенка развивается кровоизлияние в мозг при родах, а у другого нет? Это сложный вопрос, и правда в том, что обычно нет одного единственного фактора, ответственного за это. Как правило, речь идет о сочетании нескольких факторов, повышающих риск. Чтобы нам было легче понять, давайте разделим эти факторы риска на три основные группы: факторы, связанные с самим ребенком, факторы, связанные с процессом родов, и факторы, связанные с матерью.

Факторы, связанные с ребенком (внутриутробные):

1. Недоношенность и низкий вес при рождении: Это, несомненно, самый значительный фактор риска, особенно для внутрижелудочкового кровоизлияния (ВЖК). Как я упоминал ранее, чем раньше ребенок родился (до 37-й недели, и особенно до 32-й недели) и чем он меньше, тем более хрупкие, ломкие и уязвимые кровеносные сосуды в его мозге. Кроме того, механизмы, которые должны регулировать кровоток к мозгу и поддерживать его стабильность, еще недостаточно развиты у недоношенных детей. Любое небольшое изменение кровяного давления или уровня кислорода в крови может привести к кровотечению из этих хрупких сосудов.
2. Внутриутробный дистресс во время родов: Состояния, при которых плод не получает достаточно кислорода во время родов (например, из-за проблем с плацентой или пуповиной), могут вызвать изменения в кровотоке к мозгу и повысить риск кровоизлияния.
3. Инфекции: Инфекция, которой ребенок заразился в утробе или во время родов, может вызвать воспаление и повлиять на кровеносные сосуды и систему свертывания крови, тем самым повышая риск кровоизлияния.
4. Проблемы со свертываемостью крови: В редких случаях у ребенка может быть врожденная проблема с системой свертывания крови (например, гемофилия) или дефицит витамина К (который необходим для свертывания), что увеличивает склонность к кровотечениям в целом, включая кровоизлияние в мозг.

Факторы, связанные с родами:

1. Трудные или длительные роды: Длительный и сложный процесс родов, при котором голова ребенка подвергается продолжительному давлению в родовом канале, может увеличить риск травмы и кровоизлияния, особенно типа СДК.
2. Инструментальные роды (вакуум или щипцы): Иногда, когда роды не прогрессируют или есть признаки дистресса плода, врачам необходимо использовать инструменты, чтобы помочь извлечь ребенка. Использование вакуума (своего рода «присоски», которая прикрепляется к голове ребенка) или щипцов (металлических «ложек», которые обхватывают голову ребенка) – это принятая и иногда спасающая жизнь процедура, но она связана с приложением силы к голове ребенка и увеличивает риск разрывов кровеносных сосудов и кровоизлияния в мозг, в основном СДК, но также и других типов.
3. Тазовое предлежание: Когда ребенок находится в тазовом предлежании (ноги или ягодицы вниз), роды могут быть более сложными и оказывать необычное давление на голову во время прохождения через родовой канал.
4. Очень быстрые роды (стремительные роды): Слишком быстрые роды, при которых голова подвергается быстрым и внезапным изменениям давления, также могут увеличить риск кровоизлияния.

Факторы, связанные с матерью:

1. Материнские инфекции: Определенные инфекции у матери во время беременности или родов (например, воспаление плодных оболочек – хориоамнионит) могут передаться ребенку или вызвать преждевременные роды, повышая риск кровоизлияния.
2. Гестационная гипертензия (включая преэклампсию): Эти состояния могут влиять на кровоток в плаценте и развитие плода, а также увеличивать риск преждевременных родов.
3. Использование определенных лекарств: Некоторые лекарства, которые мать принимает во время беременности (например, антикоагулянты), могут влиять на систему свертывания крови ребенка.
4. Травма матери во время беременности: Значительная травма матери может, в редких случаях, также вызвать травму плода.

Важно понимать, что эти факторы риска не действуют изолированно. Часто между ними существует взаимосвязь. Например, недоношенность, которая сама по себе является фактором риска из-за хрупких кровеносных сосудов, также увеличивает вероятность того, что роды будут более сложными и потребуется инструментальное вмешательство. Таким образом, создается ситуация, когда биологическая уязвимость недоношенного ребенка встречается с внешним механическим давлением, и совокупный риск кровоизлияния в мозг значительно возрастает. Это объясняет, почему недоношенные дети находятся в таком высоком риске.

Еще один момент для размышления заключается в том, что некоторые факторы риска, такие как решение использовать инструментальные роды, в определенной степени находятся под усмотрением и контролем медицинского персонала. Это в отличие от таких факторов, как недоношенность, которая является данностью на момент родов. Это подчеркивает огромную важность квалификации акушерской команды, правильной оценки рисков и пользы каждого вмешательства, и осторожного выполнения процедур, если они необходимы.

Чтобы подытожить эту сложную тему, я подготовил краткую таблицу, которая организует основные факторы риска:

Таблица: Основные факторы риска кровоизлияния в мозг при родах

Помните, наличие одного или нескольких факторов риска не обязательно означает, что разовьется кровоизлияние в мозг при родах, а лишь то, что вероятность этого выше. В большинстве родов, даже при наличии факторов риска, всё проходит благополучно.

Признаки и симптомы: как распознать кровоизлияние в мозг у ребенка?

Крошечные новорожденные дети не могут сказать нам словами, что у них болит или что внутри них что-то не в порядке. Поэтому ответственность за выявление подозрительных признаков лежит на родителях и, прежде всего, на опытном медицинском персонале в отделении для недоношенных детей или в отделении новорожденных. Важно быть внимательными к изменениям в поведении и физическом состоянии ребенка, которые могут указывать на неврологическую проблему, включая кровоизлияние в мозг у новорожденного.

Хочу сразу подчеркнуть: не все признаки, которые я перечислю, всегда появляются, и некоторые из них могут указывать также на другие медицинские проблемы, не связанные с кровоизлиянием в мозг (например, инфекция, первичные дыхательные проблемы или метаболические нарушения). Поэтому окончательный диагноз всегда требует медицинского обследования и визуализации. Тем не менее, вот основные признаки, которые должны зажечь красную лампочку:

1. Судороги: Это, пожалуй, самый драматичный и очевидный признак острой неврологической проблемы. Судороги у новорожденных могут выглядеть иначе, чем у взрослых – иногда это ритмичные движения одной конечности, повторяющиеся моргания, непроизвольные жевательные или сосательные движения, или даже просто застывший взгляд и отсутствие реакции. Судороги указывают на ненормальную электрическую активность в мозге, которая может быть вызвана кровоизлиянием.
2. Затрудненное дыхание или остановки дыхания (апноэ): Кровоизлияние в мозг может повлиять на дыхательный центр в мозге, заставляя ребенка дышать нерегулярно, поверхностно или даже прекращать дыхание на короткие периоды (апноэ). Это серьезный признак, требующий немедленного вмешательства.
3. Изменения в состоянии сознания и поведении: Ребенок с кровоизлиянием в мозг может быть очень сонливым и его трудно разбудить, или, наоборот, очень раздражительным и его невозможно успокоить. Слабый и вялый плач или необычно пронзительный плач также могут быть признаком. Трудности с кормлением – отсутствие интереса к сосанию груди или бутылочки, слабое сосание – это еще один признак, требующий внимания. Эти изменения отражают общее нарушение мозговой функции.
4. Снижение мышечного тонуса (гипотония): Ребенок кажется «дряблым» или «обмякшим» при поднятии, и не держит тело как ожидается. Это указывает на мышечную слабость, которая может быть результатом проблемы в центральной нервной системе.
5. Выбухающий или напряженный родничок: Родничок – это мягкая область на черепе младенца, где кости черепа еще не срослись. В нормальном состоянии родничок плоский или слегка вогнутый. Если внутри черепа есть кровоизлияние или скопление жидкости, давление повышается, и родничок может выбухать наружу и ощущаться напряженным на ощупь.
6. Ненормальные движения глаз: Внезапное косоглазие, быстрые и непроизвольные движения глаз (нистагм) или «заходящий» взгляд (глаза смотрят вниз).
7. Бледность или синюшность: Могут указывать на проблему с кровотоком или подачей кислорода, которая может быть связана с кровоизлиянием.
8. Снижение частоты сердечных сокращений (брадикардия): Замедленное сердцебиение также может быть признаком повышенного внутричерепного давления.

Как видите, многие из этих признаков не специфичны только для кровоизлияния в мозг. Сонливость, трудности с кормлением или дыханием могут быть вызваны множеством других причин у новорожденных. Именно это делает диагностику порой сложной. Поэтому медицинский персонал должен сохранять высокий уровень подозрения, особенно у детей с повышенным риском (таких как недоношенные или дети, перенесшие травматические роды), и сочетать клиническую картину с дополнительными исследованиями для постановки правильного диагноза.

Самое важное сообщение здесь: если вы замечаете один или несколько из этих признаков у вашего ребенка, или если что-то просто кажется вам «не в порядке», не стесняйтесь немедленно обратиться за медицинской помощью. Лучше проверить и ошибиться, чем пропустить проблему, требующую срочного лечения.

Диагностика: как обнаруживают кровоизлияние в мозг?

Когда возникает клиническое подозрение на кровоизлияние в мозг у ребенка, на основании описанных мной признаков или из-за наличия значительных факторов риска, врачам нужен способ «заглянуть» внутрь маленькой головы, чтобы подтвердить или исключить подозрение, и, что не менее важно, определить точное местоположение кровоизлияния, его тип и тяжесть. Эта информация необходима для принятия решения о соответствующем лечении и оценки возможных последствий. К счастью, у нас сегодня есть несколько продвинутых технологических инструментов, которые помогают нам сделать это:

1. Ультразвук мозга через родничок: Это обычно первое и наиболее распространенное исследование для диагностики и мониторинга кровоизлияния в мозг у новорожденных, особенно у недоношенных детей. Исследование использует тот факт, что кости черепа ребенка еще не полностью закрыты, и передний родничок (более крупная мягкая область в верхней части головы) служит своего рода «окном», через которое звуковые волны ультразвука могут проникать и показывать структуру мозга. Преимущества ультразвука многочисленны: он доступен в большинстве больниц, относительно легок в выполнении у постели ребенка в отделении для недоношенных (нет необходимости переводить нестабильного ребенка в отделение визуализации), он не связан с ионизирующим излучением (и поэтому безопасен для повторного использования), и позволяет проводить динамическое наблюдение за развитием кровоизлияния или возможными осложнениями. Вот почему у многих недоношенных детей проводят ультразвуковые исследования мозга в первые дни жизни даже при отсутствии явных клинических признаков, чтобы обнаружить кровоизлияние как можно раньше.
2. Компьютерная томография (КТ): КТ использует рентгеновские лучи и компьютер для создания детальных поперечных изображений мозга. Она относительно быстрая (занимает несколько минут) и отлично выявляет свежее (острое) кровоизлияние. Поэтому ее иногда используют в экстренных ситуациях или когда необходима быстрая и точная картина всей полости черепа, например, при подозрении на травму или обширное кровоизлияние. Основным недостатком КТ является использование ионизирующего излучения, что всегда является значительным фактором, когда речь идет о младенцах и маленьких детях, и его стараются избегать, насколько это возможно.
3. Магнитно-резонансная томография (МРТ): МРТ считается наиболее точным и детальным исследованием для оценки структуры мозга и мягких тканей. Она не использует ионизирующее излучение, а использует магнитные поля и радиоволны. МРТ обеспечивает изображения с очень высоким разрешением и может показать не только само кровоизлияние, но и оценить степень повреждения мозговой ткани, выявить области ишемического повреждения (недостаток кислорода) и лучше оценить риски развития долгосрочных проблем. Поэтому МРТ часто используется для более глубокой оценки после первоначальной диагностики ультразвуком или перед выпиской из отделения для недоношенных детей, чтобы получить более полную картину состояния мозга и прогноза. Недостатки МРТ в том, что исследование занимает больше времени (30-60 минут), требует, чтобы ребенок лежал неподвижно (что иногда требует седации или наркоза), и оно менее доступно и удобно для выполнения в экстренных ситуациях у постели ребенка.

Выбор между различными методами диагностики не произволен. Он зависит от клинического состояния ребенка, его гестационного возраста, конкретного подозрения врачей и клинического вопроса, на который пытаются ответить. Например, стабильному недоношенному ребенку обычно делают ультразвук как скрининговое исследование и для наблюдения. Доношенному ребенку с внезапными судорогами могут предпочесть быструю КТ, чтобы исключить острое кровоизлияние. А ребенку с известным кровоизлиянием, чьи долгосрочные последствия хотят оценить, могут рекомендовать МРТ.